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El glaucoma corresponde a un grupo de enfermedades oculares en las cuales hay un da\u00f1o progresivo del nervio \u00f3ptico que lleva a un compromiso irreversible del campo visual y potencialmente ceguera. En general se desarrolla de manera lenta (meses o a\u00f1os) y asintom\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial y seg\u00fan datos de la Organizaci\u00f3n mundial de la salud al a\u00f1o 2020 ya existen m\u00e1s de 12 millones de personas ciegas bilaterales por glaucoma.<\/p>\n\n\n\n
El tratamiento inicial del glaucoma es habitualmente farmacol\u00f3gico con drogas hipotensoras oculares (gotas) o con l\u00e1ser (trabeculoplast\u00eda). Las gotas buscan disminuir la presi\u00f3n intraocular (PIO) mediante dos mecanismos, limitando la producci\u00f3n o aumentando el drenaje de humor acuoso (liquido que llena la porci\u00f3n anterior del ojo producido a nivel del cuerpo ciliar). Algunos f\u00e1rmacos pueden actuar mediante ambos mecanismos.<\/p>\n\n\n\n
Si el paciente no tolera el tratamiento t\u00f3pico con gotas o se hace refractario a \u00e9ste, tendr\u00e1 indicaci\u00f3n de cirug\u00eda. Son m\u00faltiples las alternativas quir\u00fargicas para glaucoma disponibles actualmente.<\/p>\n\n\n\n
Aqu\u00ed nos referiremos a las alternativas quir\u00fargicas que buscan crear una v\u00eda de drenaje alternativa, un by pass al sistema de drenaje del ojo o malla trabecular. Dentro de las cirug\u00edas filtrantes esta la t\u00e9cnica tradicional o trabeculectom\u00eda y aquella donde se utilizan implantes o dispositivos para llevar la filtraci\u00f3n hacia el espacio subtenoniano retroecuatorial del ojo, \u00e1rea con menor riesgo de cicatrizaci\u00f3n y por ende de falla de la cirug\u00eda. \u00abEsta aparece como la mejor opci\u00f3n en glaucoma complejos o refractarios\u00bb se\u00f1ala el Dr. Francisco Pooley.<\/p>\n\n\n\n
Cirug\u00eda Filtrante<\/p>\n\n\n\n
La trabeculectom\u00eda es la cirug\u00eda filtrante tradicional de glaucoma que fue introducida en el a\u00f1o 1968 por John Cairns en Inglaterra. La t\u00e9cnica quir\u00fargica ha sufrido m\u00ednimas modificaciones desde su creaci\u00f3n, siendo uno de los hechos m\u00e1s importantes la utilizaci\u00f3n de antimetabolitos (Mitomicina C) con lo cual el \u00e9xito a largo plazo se increment\u00f3 de manera significativa. Lo que busca la trabeculectom\u00eda es crear una v\u00eda de drenaje alternativa mediante un by pass al sistema de drenaje convencional que posee el ojo.
Figura 3: Ampolla de drenaje bajo parpado superior
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En estudios cl\u00ednicos, la trabeculectom\u00eda ha demostrado de manera consistente lograr reducir la presi\u00f3n intraocular de manera m\u00e1s significativa y estable que medicamentos t\u00f3picos (gotas) o l\u00e1ser. El \u00e9xito de la trabeculectom\u00eda se ve influenciado por los factores de riesgo de cada paciente. Factores que pueden disminuir el \u00e9xito de la cirug\u00eda son la raza, tipo de glaucoma, cirug\u00eda ocular previa, edad y otras condiciones.<\/p>\n\n\n\n
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Los implantes filtrantes para glaucoma fueron introducidos a comienzo de los a\u00f1os 90, muy posterior a la trabeculectom\u00eda.
Desde su aparici\u00f3n los dispositivos para glaucoma han ganado gran popularidad dentro de los especialistas de glaucoma, sobre todo en los casos refractarios cuando ha fallado una primera o segunda traebeculectom\u00eda. Tambi\u00e9n se utilizan en casos donde la trabeculectom\u00eda es de alto riesgo, escleras delgadas o donde el riesgo de hipoton\u00eda y sus consecuencias es alto.
El objetivo de los dispositivos para glaucoma es generar un drenaje retroecuatorial donde existe menor riesgo de fibrosis por parte de los tejidos oculares.<\/p>\n\n\n\n
Figura 4: Dispositivo de drenaje para glaucoma de Baerveldt.<\/p>\n\n\n\n
Un reciente estudio publicado el a\u00f1o 2015 por Karun et al (gr\u00e1fico 1) evidenci\u00f3 un aumento exponencial en la utilizaci\u00f3n de dispositivos de glaucoma entre el a\u00f1o 1994 y 2012 en pacientes beneficiarios de Medicare en USA.<\/p>\n\n\n\n
Gr\u00e1fico 1: Aumento exponencial en el uso de dispositivos filtrantes para glaucoma o shunts para glaucoma a partir de 1994. Datos de Medicare USA. (3)<\/p>\n\n\n\n
La mayor\u00eda de los dispositivos se implantan por detr\u00e1s del parpado superior. De manera ocasional se pueden implantar por detr\u00e1s del parpado inferior. Un parche de tejido donante, ya sea de esclera (pared del ojo) o de cornea (porci\u00f3n transparente anterior del ojo) se utiliza habitualmente para cubrir el tubo. Esta es la \u00fanica porci\u00f3n potencialmente visible despu\u00e9s de la cirug\u00eda.<\/p>\n\n\n\n
El implante del dispositivo filtrante para glaucoma se puede realizar bajo anestesia local o general debido a que su duraci\u00f3n puede ser de entre 1 a 2 hrs dependiendo del grado de complejidad del caso.<\/p>\n\n\n\n
El uso de implantes filtrantes para glaucoma son de resorte del especialista en glaucoma. El \u00e9xito de estos dispositivos esta ligado fuertemente a la experiencia del cirujano, sobre todo con el implante de Baerveldt que es no valvulado por lo que posee mayor riesgo de hipoton\u00eda y sus consecuencias.
Es importante considerar que este tipo de dispositivos tiene su mayor indicaci\u00f3n en casos refractarios a otras cirug\u00edas por lo cual el paciente se esta jugando las \u00faltimas posibilidades de controlar la presi\u00f3n intraocular y lograr as\u00ed estabilizar el glaucoma.<\/p>\n\n\n\n
a) Implante de Baervedlt<\/p>\n\n\n\n
El implante de Baerveldt fue introducido en el a\u00f1o 1992 y consiste en u implante de silicona que esta compuesto de un plato de drenaje que puede tener un \u00e1rea de 250 mm2 o 350 mm2. Este plato se implanta a 10 mm del limbo conect\u00e1ndose con la c\u00e1mara anterior del ojo mediante un tubo de silicona de 600 \u03bcm di\u00e1metro externo con un lumen de 300 \u03bcm di\u00e1metro. Por ser un implante sin restricci\u00f3n al flujo (no valvulado) existe un alto riesgo de hipoton\u00eda si uno no utiliza alguno de los m\u00e9todos descritos para restringir el flujo durante los primeras semanas de implantado el dispositivo. Debido a su dise\u00f1o, el plato debe ser implantado bajo los m\u00fasculos extraoculares, lo cual no es necesario cuando se implanta la v\u00e1lvula de Ahmed.<\/p>\n\n\n\n
b) V\u00e1lvula de Ahmed<\/p>\n\n\n\n
La v\u00e1lvula de Ahmed actualmente en uso es el modelo FP7 el cual es hecho de silicona. Posee un \u00e1rea de drenaje peque\u00f1a de 184 mm2 lo cual la diferencia significativamente del implante de Baerveldt. La otra diferencia fundamental con este \u00faltimo implante es el hecho de que posee un mecanismo valvulado que te\u00f3ricamente evitar\u00eda la hipoton\u00eda. Se han comparado ambos implantes, Baerveldt y Ahmed, en varios estudios randomizados controlados que han demostrado superioridad del implante de Baerveldt logrando un mejor control de la presi\u00f3n intraocular y menor riesgo de reoperaci\u00f3n. Es ampliamente aceptado al d\u00eda de hoy entre los especialistas de glaucoma que los dispositivos no valvulados logran mejor control de la presi\u00f3n intraocular a largo plazo con menor riesgo de reoperaciones.<\/p>\n\n\n\n
c) Implante de Paul (Paul Glaucoma Implant = PGI)<\/p>\n\n\n\n
Este es el m\u00e1s nuevo de los implantes disponibles, tanto a nivel mundial como en nuestro pa\u00eds. Es ampliamente utilizando en Asia y Europa y posee varias ventajas sobre los anteriores implantes. Fue desarrollado por Paul Chew en Singapur, de ah\u00ed su nombre.
Dentro de sus principales ventajas esta el dise\u00f1o del plato (\u00e1rea de drenaje de 342 mm2) y el di\u00e1metro de su tubo, el cual posee un di\u00e1metro externo de 470 \uf06dm en comparaci\u00f3n a las 640 del tubo de Baerveldt y Ahmed, mientras que su di\u00e1metro interno es solo de 127 \uf06dm, casi un tercio de las 300 \uf06dm de di\u00e1metro interno de los otros dos implantes. Este menor di\u00e1metro interno ayuda a evitar de manera muy significativa el riesgo de hipoton\u00eda y genera por si solo un mejor control de la presi\u00f3n intraocular. Adem\u00e1s el hecho de ser un tubo de menor tama\u00f1o trae consigo un menor riesgo de da\u00f1o de las c\u00e9lulas endoteliales a nivel c\u00f3rneal.<\/p>\n\n\n\n
Figura 5: L\u00ednea de tiempo (3)<\/p>\n\n\n\n
Como se observa en la l\u00ednea de tiempo de la figura 5, todos los tratamientos fuera de la Trabeculectomia aparecieron de los a\u00f1os 90 en adelante, espec\u00edficamente en Estados Unidos y Europa. En nuestro medio se comenzaron a utilizar de manera rutinaria desde el a\u00f1o 2000 en adelante.<\/p>\n\n\n\n
Bibliograf\u00eda<\/p>\n\n\n\n