El Glaucoma corresponde a un grupo de enfermedades oculares en las cuales hay un daño progresivo del nervio óptico que lleva a un compromiso irreversible del campo visual y potencialmente ceguera. Con frecuencia esta neuropatía óptica glaucomatosa se asocia a una presión intraocular elevada pero no es un requisito. De hecho, en algunas regiones del mundo hay una mayor frecuencia de glaucoma de tensión normal (glaucoma con presión intraocular dentro del rango normal) de ahí la importancia de no confiarse en la sola toma de presión intraocular para diagnosticar o descartar glaucoma.
El glaucoma es una enfermedad que hoy tiene múltiples y excelentes alternativas de tratamiento dependiendo de la etapa en que se encuentra la enfermedad. El tratamiento inicial del glaucoma es habitualmente farmacológico con drogas hipotensoras oculares (gotas) que buscan disminuir la presión intraocular (PIO) mediante dos mecanismos, limitando la producción o aumentando el drenaje del humor acuoso (líquido que llena la porción anterior del ojo producido a nivel del cuerpo ciliar). Algunos fármacos pueden actuar mediante ambos mecanismos.
Si el paciente no tolera el tratamiento tópico con gotas o se hace refractario a él con la consiguiente progresión de la enfermedad, corresponde pasar a la siguiente etapa que es el tratamiento no farmacológico
Dentro de las técnicas no farmacológicas más utilizadas están:
Cirugías con láser
Trabeculoplastía selectiva (SLT)
Ciclofotocoagulacion transescleral continua o micropulsada
Endociclofotocoagulación
Cirugías filtrantes
Trabeculectomía
Implantes Filtrantes para glaucoma
Cirugía mínimamente invasiva para glaucoma (MIGS)
Dentro de los factores a considerar para decidir el tratamiento están: la edad, el tipo de glaucoma, el nivel de daño, la velocidad de progresión y la presencia de cirugías oculares previas.
1. Láser
Láser bajo anestesia tópica, Trabeculoplastía
Este tipo de láser puede ser realizado con láser YAG o Argon.
Se utiliza en la realización de Iridotomía, Iridoplastía o trabeculoplastía.
Debido a que su aplicación genera mínimas molestias solo se requiere de anestesia tópica con gotas.
La trabeculoplastía selectiva o SLT ha tenido un aumento significativo en su indicación debido a la robusta evidencia clínica que lo ha posicionado como una excelente alternativa a las gotas en etapas iniciales o moderadas del glaucoma. En la trabeculoplastía el láser busca estimular al sistema de drenaje (trabéculo) para que drene más y mejor. Es un procedimiento no invasivo de bajo riesgo cuyo efecto máximo se evalúa al mes de realizado.
El SLT hoy se considera como tratamiento primario en casos de hipertensión ocular o glaucoma leve a moderado, especialmente en pacientes jóvenes, explica el Doctor Héctor Borel, oftalmólogo del Centro de la Visión.
Láser con anestesia local
Este tipo de láser se realiza con láser diodo y lo que busca es fotocoagular (quemar) las células que producen el humor acuoso y así disminuir la presión intraocular.
Existen dos formas de aplicar el láser, una transescleral (extraocular o externa) y una endoscópica (intraocular o interna). La primera se realiza apoyando la sonda del láser en la esclera (pared del ojo), el láser atraviesa la pared del ojo para ser captado por las células pigmentadas de los procesos ciliares con lo cual se fotocoagulan disminuyendo así la producción de humor acuoso y por consiguiente de la presión intraocular. Dentro de esta alternativa terapéutica existen dos opciones una con láser continuo y una con láser micropulsado. Esta última es la versión más reciente y se le atribuye un mejor perfil de seguridad.
Figura 1: sonda y equipo de ciclofotocoagulación transescleral.
La modalidad endoscópica se realiza de manera intraocular por córnea clara, habitualmente asociada a cirugía de catarata. Para su realización se utiliza un equipo de alta complejidad cuya sonda posee el láser, la fuente de luz y la cámara endoscópica.
Este tipo de láser, transescleral o endoscópico, se utiliza habitualmente como una alternativa de tratamiento en casos de glaucomas refractarios a cirugías o en casos de ojos ciegos dolorosos, aunque también se puede utilizar en otras circunstancias.
2. Cirugía filtrante
2.1 Cirugía estándar, Trabeculectomía
La trabeculectomía es la cirugía filtrante tradicional de glaucoma que fue introducida en el año 1968 por John Cairns en Inglaterra. Ha sufrido ciertas modificaciones desde esa fecha que la han hecho más efectiva y segura. Lo que busca la trabeculectomía es crear una vía de drenaje alternativa mediante un by pass al sistema de drenaje convencional que posee el ojo. El líquido que viaja desde dentro del ojo (cámara anterior) hacia el espacio subconjuntival o subtenoniano es absorbido por el sistema venoso y linfático del ojo.
El principal enemigo de esta cirugía filtrante es la inflamación persistente lo cual puede llevar a una cicatrización excesiva que limite el drenaje e impide una disminución efectiva y persistente de la presión intraocular. Para prevenir lo anterior se utiliza un intenso tratamiento con corticoides tópicos en el pre y post operatorio de los pacientes sometidos a esta cirugía.
En estudios clínicos, la trabeculectomía ha demostrado de manera consistente lograr reducir la presión intraocular de manera más significativa y estable que medicamentos tópicos (gotas) o láser. El éxito de la trabeculectomía se ve influenciado por los factores de riesgo de cada paciente. Factores que pueden disminuir el éxito de la cirugía son la raza, tipo de glaucoma, cirugía ocular previa, edad y otras condiciones.
2.2 Dispositivos filtrantes para glaucoma
Los dispositivos filtrantes para glaucoma fueron introducidos a comienzo de los años 90, muy posterior a la trabeculectomía.
Desde su aparición los dispositivos para glaucoma han ganado gran popularidad dentro de los especialistas de glaucoma, sobre todo en los casos refractarios cuando ha fallado una primera o segunda traebeculectomía. También se utilizan en casos donde la trabeculectomía es de alto riesgo, escleras delgadas o donde el riesgo de hipotonía y sus consecuencias es alto.
Hoy en día incluso se consideran como tratamiento quirúrgico primario en algunos pacientes.
El objetivo de los dispositivos para glaucoma es generar un drenaje postecuatorial donde existe menor riesgo de cicatrización por parte de los tejidos oculares. El humor acuoso viaja desde la cámara anterior por un tubo hacia un plato de drenaje que se encuentra posterior al ecuador del ojo.
Figura 4: Dispositivo de drenaje para glaucoma de Baerveldt.
Los implantes filtrantes son una excelente alternativa para casos de glaucoma moderados o avanzados que están progresando y sobre todo para quienes viven en áreas alejadas de donde se realiza la cirugía, ya que a diferencia de la trabeculectomía, los dispositivos filtrantes requieren de un control postoperatorio menos estricto.
El implante del dispositivo filtrante para glaucoma se puede realizar bajo anestesia local o general debido a que su duración puede ser de entre 1 a 2 hrs dependiendo del grado de complejidad del caso. El uso de los dispositivos de drenaje para glaucoma son de resorte del especialista en glaucoma. El éxito de estos dispositivos está ligado fuertemente a la experiencia del cirujano.
Estas son las cirugías más recientes que han aparecido dentro del armamentario quirúrgico para glaucoma. Los MIGS se han desarrollado buscando mejorar el perfil de seguridad a costa de una efectividad algo más reducida en cuanto a la magnitud de baja de la presión intraocular. Importante destacar que su uso habitualmente va asociado a la cirugía de catarata.
Su indicación principal estaría en el grupo de glaucomas leves a moderadas que están bajo tratamiento tópico con varias gotas y que van a ser sometidos a cirugía de cataratas. Las cirugías mínimamente invasivas buscan postergar o evitar cirugías más invasivas.
Dentro de las técnicas MIGS actualmente realizadas en nuestro centro están la Trabeculectomía transluminal asistida por gonioscopía (GATT) y Kahook dual blade (goniotomia parcial). Ambas técnicas buscan disminuir la resistencia al drenaje del humor acuoso mediante la apertura de la pared trabecular interna, estructura que opone la mayor resistencia al drenaje del humor acuoso.
El láser diodo micropulsado (ciclofotocoagulación micropulsada) y la endociclofotocoagulación también son consideradas técnicas MIGS
El futuro en glaucoma
Los recursos en glaucoma están puestos en el desarrollo de cirugías con mejor perfil de seguridad y alta efectividad en la baja de la presión intraocular.
Otra de las áreas promisorias en el manejo de los pacientes con glaucoma es la de los medicamentos hipotensores de depósito, que buscan mejorar la adherencia de los pacientes, adherencia que es el principal obstáculo para una mayor efectividad de los tratamientos que requieren instilaciones frecuentes y periódicas.
También se está investigando si la suplementación de ciertas vitaminas previene el desarrollo o progresión del glaucoma. Es en este ámbito donde estudios en animales han demostrado un beneficio con la suplementación de vitamina B3. Actualmente en el Reino Unido se encuentra un estudio en curso en etapa de reclutamiento para comprobar si la suplementación con dicha vitamina tiene un efecto terapéutico positivo.
