El glaucoma corresponde a un grupo de enfermedades oculares en las cuales hay un daño progresivo del nervio óptico que lleva a un compromiso irreversible del campo visual y potencialmente ceguera. En general se desarrolla de manera lenta (meses o años) y asintomática.
El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial y según datos de la Organización mundial de la salud al año 2020 ya existen más de 12 millones de personas ciegas bilaterales por glaucoma.
El tratamiento inicial del glaucoma es habitualmente farmacológico con drogas hipotensoras oculares (gotas) o con láser (trabeculoplastía). Las gotas buscan disminuir la presión intraocular (PIO) mediante dos mecanismos, limitando la producción o aumentando el drenaje de humor acuoso (liquido que llena la porción anterior del ojo producido a nivel del cuerpo ciliar). Algunos fármacos pueden actuar mediante ambos mecanismos.
Si el paciente no tolera el tratamiento tópico con gotas o se hace refractario a éste, tendrá indicación de cirugía. Son múltiples las alternativas quirúrgicas para glaucoma disponibles actualmente.
Aquí nos referiremos a las alternativas quirúrgicas que buscan crear una vía de drenaje alternativa, un by pass al sistema de drenaje del ojo o malla trabecular. Dentro de las cirugías filtrantes esta la técnica tradicional o trabeculectomía y aquella donde se utilizan implantes o dispositivos para llevar la filtración hacia el espacio subtenoniano retroecuatorial del ojo, área con menor riesgo de cicatrización y por ende de falla de la cirugía. «Esta aparece como la mejor opción en glaucoma complejos o refractarios» señala el Dr. Francisco Pooley.
Cirugía Filtrante
- Cirugía estándar, Trabeculectomía
La trabeculectomía es la cirugía filtrante tradicional de glaucoma que fue introducida en el año 1968 por John Cairns en Inglaterra. La técnica quirúrgica ha sufrido mínimas modificaciones desde su creación, siendo uno de los hechos más importantes la utilización de antimetabolitos (Mitomicina C) con lo cual el éxito a largo plazo se incrementó de manera significativa. Lo que busca la trabeculectomía es crear una vía de drenaje alternativa mediante un by pass al sistema de drenaje convencional que posee el ojo.
Figura 3: Ampolla de drenaje bajo parpado superior
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En estudios clínicos, la trabeculectomía ha demostrado de manera consistente lograr reducir la presión intraocular de manera más significativa y estable que medicamentos tópicos (gotas) o láser. El éxito de la trabeculectomía se ve influenciado por los factores de riesgo de cada paciente. Factores que pueden disminuir el éxito de la cirugía son la raza, tipo de glaucoma, cirugía ocular previa, edad y otras condiciones.
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- Cirugía con implantes filtrantes para glaucoma
Los implantes filtrantes para glaucoma fueron introducidos a comienzo de los años 90, muy posterior a la trabeculectomía.
Desde su aparición los dispositivos para glaucoma han ganado gran popularidad dentro de los especialistas de glaucoma, sobre todo en los casos refractarios cuando ha fallado una primera o segunda traebeculectomía. También se utilizan en casos donde la trabeculectomía es de alto riesgo, escleras delgadas o donde el riesgo de hipotonía y sus consecuencias es alto.
El objetivo de los dispositivos para glaucoma es generar un drenaje retroecuatorial donde existe menor riesgo de fibrosis por parte de los tejidos oculares.
Figura 4: Dispositivo de drenaje para glaucoma de Baerveldt.
Un reciente estudio publicado el año 2015 por Karun et al (gráfico 1) evidenció un aumento exponencial en la utilización de dispositivos de glaucoma entre el año 1994 y 2012 en pacientes beneficiarios de Medicare en USA.
Gráfico 1: Aumento exponencial en el uso de dispositivos filtrantes para glaucoma o shunts para glaucoma a partir de 1994. Datos de Medicare USA. (3)
La mayoría de los dispositivos se implantan por detrás del parpado superior. De manera ocasional se pueden implantar por detrás del parpado inferior. Un parche de tejido donante, ya sea de esclera (pared del ojo) o de cornea (porción transparente anterior del ojo) se utiliza habitualmente para cubrir el tubo. Esta es la única porción potencialmente visible después de la cirugía.
El implante del dispositivo filtrante para glaucoma se puede realizar bajo anestesia local o general debido a que su duración puede ser de entre 1 a 2 hrs dependiendo del grado de complejidad del caso.
El uso de implantes filtrantes para glaucoma son de resorte del especialista en glaucoma. El éxito de estos dispositivos esta ligado fuertemente a la experiencia del cirujano, sobre todo con el implante de Baerveldt que es no valvulado por lo que posee mayor riesgo de hipotonía y sus consecuencias.
Es importante considerar que este tipo de dispositivos tiene su mayor indicación en casos refractarios a otras cirugías por lo cual el paciente se esta jugando las últimas posibilidades de controlar la presión intraocular y lograr así estabilizar el glaucoma.
a) Implante de Baervedlt
El implante de Baerveldt fue introducido en el año 1992 y consiste en u implante de silicona que esta compuesto de un plato de drenaje que puede tener un área de 250 mm2 o 350 mm2. Este plato se implanta a 10 mm del limbo conectándose con la cámara anterior del ojo mediante un tubo de silicona de 600 μm diámetro externo con un lumen de 300 μm diámetro. Por ser un implante sin restricción al flujo (no valvulado) existe un alto riesgo de hipotonía si uno no utiliza alguno de los métodos descritos para restringir el flujo durante los primeras semanas de implantado el dispositivo. Debido a su diseño, el plato debe ser implantado bajo los músculos extraoculares, lo cual no es necesario cuando se implanta la válvula de Ahmed.
b) Válvula de Ahmed
La válvula de Ahmed actualmente en uso es el modelo FP7 el cual es hecho de silicona. Posee un área de drenaje pequeña de 184 mm2 lo cual la diferencia significativamente del implante de Baerveldt. La otra diferencia fundamental con este último implante es el hecho de que posee un mecanismo valvulado que teóricamente evitaría la hipotonía. Se han comparado ambos implantes, Baerveldt y Ahmed, en varios estudios randomizados controlados que han demostrado superioridad del implante de Baerveldt logrando un mejor control de la presión intraocular y menor riesgo de reoperación. Es ampliamente aceptado al día de hoy entre los especialistas de glaucoma que los dispositivos no valvulados logran mejor control de la presión intraocular a largo plazo con menor riesgo de reoperaciones.
c) Implante de Paul (Paul Glaucoma Implant = PGI)
Este es el más nuevo de los implantes disponibles, tanto a nivel mundial como en nuestro país. Es ampliamente utilizando en Asia y Europa y posee varias ventajas sobre los anteriores implantes. Fue desarrollado por Paul Chew en Singapur, de ahí su nombre.
Dentro de sus principales ventajas esta el diseño del plato (área de drenaje de 342 mm2) y el diámetro de su tubo, el cual posee un diámetro externo de 470 m en comparación a las 640 del tubo de Baerveldt y Ahmed, mientras que su diámetro interno es solo de 127 m, casi un tercio de las 300 m de diámetro interno de los otros dos implantes. Este menor diámetro interno ayuda a evitar de manera muy significativa el riesgo de hipotonía y genera por si solo un mejor control de la presión intraocular. Además el hecho de ser un tubo de menor tamaño trae consigo un menor riesgo de daño de las células endoteliales a nivel córneal.
Figura 5: Línea de tiempo (3)
Como se observa en la línea de tiempo de la figura 5, todos los tratamientos fuera de la Trabeculectomia aparecieron de los años 90 en adelante, específicamente en Estados Unidos y Europa. En nuestro medio se comenzaron a utilizar de manera rutinaria desde el año 2000 en adelante.
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Dr. Francisco Pooley B
Hospital Del Salvador
Centro de la Visión
